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    武漢市困難群眾醫療救助實施辦法

     

    武民政[2012]205號

     

    第一章  總  則

     

    第一條 為完善本市社會救助體系,妥善解決患重特大疾病困難群眾的基本醫療問題,根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)和民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛生部《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》(民發〔2012〕21號)精神,結合本市實際情況,制定本辦法。

    第二條  醫療救助的原則
      (一)公平、公開、公正;
      (二)分級負責、屬地管理;
      (三)救助制度與其他社會保障制度相銜接;
      (四)因地制宜,量力而行,多渠道籌措資金。

     

    第二章 救助對象和范圍

     

    第三條 醫療救助對象。醫療救助實行屬地管理,適用于具有本市戶籍的下列對象:

    (一)城鄉低保對象;

    (二)城市“三無”人員;

    (三)農村五保對象;

    (四)城鄉孤兒;

    (五)民政部門建檔的其他特殊困難人員(包括區級以上人民政府批準的特殊困難對象、家庭人均收入在當地最低生活保障標準150%以下的65周歲以上老年人等)。

    第四條    醫療救助的范圍

    (一)救助對象申報的醫療費用必須是在定點醫保機構住院期間發生,經城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險、大病醫療保險、商業醫療保險等相關醫療保險(以下稱“相關醫療保險”)報銷后的個人自付醫療費用。

    (二)國家規定的特殊傳染病救治費用,按有關規定和支付渠道給予補助。

    (三)救助對象因下列情形發生的醫療費,不屬于醫療救助范圍:

    1、不按規定在本市非醫療保險定點醫院就醫發生的醫療費用;

    2、因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒以及涉及違法犯罪行為等所發生的醫療費用;

    3、交通事故、醫療事故、工傷、職業病及其他賠付責任支付的醫療費用;

    4、法律法規規定的其他情形。

     

    第三章  救助分類和標準

     

    第五條  資助救助對象參保參合。城鄉低保、 城市“三無”、農村“五保”、城鄉孤兒參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療保險,應繳納的個人參保費用,由政府給予全額資助。

    第六條  為方便群眾就近就醫,城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險定點醫院均可作為醫療救助定點醫院(以下稱“定點醫院”)。醫療救助分一般住院醫療救助和大病醫療救助,不設起付線,不限定病種,采取及時審定、及時救助方式。

    第七條  一般住院醫療救助。符合本辦法第三條的前四類對象(以下稱“前四類對象”)患病住院的,其醫療費用經相關醫療保險報銷后,屬于醫療保險政策范圍內的自付費用,按70%的比例給予救助;符合本辦法第三條的第五類對象(以下稱“第五類對象”)按60%的比例給予救助。年最高救助封頂線為6000元。

    第八條  重特大疾病醫療救助。采取“病種”和“費用”相結合的方式,對醫療費用過高、自付費用難以承受的救助對象給予重特大疾病醫療救助。

    (一)重特大疾病醫療救助。重特大疾病病種為:肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、再生障礙性貧血、兒童白血病和先天性心臟病21類疾病。住院治療費用經相關醫療保險報銷后,屬于醫療保險政策范圍內的自付費用,前四類對象按70%的比例救助,第五類對象按60%的比例救助。年最高救助封頂線(含住院和門診)為5萬元。

    患21類重特大疾病的救助對象,可以同時享受住院醫療救助和門診救助,但住院和門診累計救助金額不得超過年最高救助封頂線。

    (二)大額費用醫療救助。前四類對象患21類重特大疾病以外的其他疾病,其住院治療費用經相關醫療保險報銷后,屬于醫療保險政策范圍內的自付部分達到2萬元的,對超過2萬元以上自付部分按70%的比例救助,年最高救助封頂線為2萬元。第五類對象住院費用經相關醫療保險報銷后,屬于醫療保險政策范圍內的自付部分達到3萬元的,對超過3萬元以上自付部分按60%的比例救助,年最高救助封頂線為1萬元。

     

    第四章  救助資金結算

     

    第九條 定點醫療機構實行即時救助。救助對象治療終結,定點醫療機構在辦理其住院費用結算時,經相關醫療保險報銷后的自付部分,由定點醫療機構按區民政部門審批金額墊付救助資金。

    第十條  非定點醫療機構住院救助。救助對象因轉診發生的住院費用,先由個人墊付;經相關醫療保險報銷后,患者本人或其直系親屬,憑患者身份證、戶口簿、低保證、醫院出具的轉診證明及個人支付憑證等相關資料,由區民政部門按規定給予救助。

    救助對象需要轉診至非定點醫療機構住院的,必須按照城鎮基本醫療保險或新型農村合作醫療保險的相關規定辦理轉診手續,未按規定辦理轉診手續的對象,除衛生部門規定的危、急、重癥疾病外,不給予救助。

    第十一條  醫療救助與慈善援助的銜接。救助對象經相關醫療保險報銷和醫療救助后,其自付費用仍然過高,或不屬于本辦法救助范圍的其他低收入家庭成員因患重特大疾病導致難以自付醫療費用的,通過慈善援助給予及時救助。

    第十二條 資金結算

    定點醫療機構定期憑有患者簽字的《武漢市民政醫療救助醫中結算表》、醫療收費收據和出院小結,與民政部門對賬,確認救助資金數額;民政部門根據核對后的各醫療機構墊付的救助資金進行匯總,報財政部門。

    財政部門根據民政部門提供的各醫療機構墊付的救助金額明細表,及時將醫療救助資金撥付到民政部門,民政部門及時將醫療救助資金撥付到定點醫療機構。

     

    第五章  資金籌措和管理

     

    第十三條 城鄉醫療救助資金包括各級財政預算安排的資金、福利彩票公益金、社會捐贈收入等。各級財政部門要將城鄉醫療救助資金納入同級財政預算。對于醫療救助資金不足的區,在保證足額發放低保資金的前提下,可按上年度城鄉低保資金支出總額5%比例從本級低保資金預算中提取醫療救助資金;市、區民政部門分別按當年福利彩票公益金的10%比例安排城鄉醫療救助資金。

    第十四條  區財政部門要在社會保障基金財政專戶中設立城鄉醫療救助資金專戶,辦理醫療救助資金的籌措和撥付。在確保資金安全的前提下,做到收支基本平衡,略有節余。當年籌集的醫療救助基金結余不得超過15%,結余資金按規定結轉下年使用,不得挪作他用。

     

    第六章  部門分工和職責

     

    第十六條  民政部門是醫療救助的主管部門,負責制定城鄉醫療救助實施方案,對困難群眾醫療救助審核和審批工作,負責醫療救助與基本醫療保險制度以及大病醫療保險制度的銜接,切實做好困難群眾醫療救助工作;

    財政部門負責落實醫療救助資金的預算,對醫療救助資金救助的管理和使用情況進行監管,確保醫療救助資金及時足額到位。根據醫療救助工作實際需要,安排必要的工作經費,保障醫療救助工作正常運行。

    人力資源和社會保障部門要加強城鎮居民基本醫療保險和醫療救助的銜接服務工作;

    衛生部門負責已參加新型農村合作醫療保險的醫療救助對象的醫療保險管理工作及醫療服務體系建設,督促醫療單位落實好困難群眾醫療救助;定點醫院要按照我市基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄,為醫療救助對象提供服務,并建立轉診機制。

    審計、監察部門負責醫療救助資金的審計監督,確保資金規范、合理使用。

    第十七條 相關責任

    (一)對醫療機構或個人違規套取、騙取醫療救助資金的,由區民政部門會同人力資源和社會保障部門查處,取消醫療救助定點服務資格,依法追回經濟損失;涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。

    (二)工作人員審核醫療救助費用時,玩忽職守,以權謀私,造成醫療救助資金損失的,除追回經濟損失外,對相關責任人給予行政處分;觸犯刑律的,移送司法機關處理。

    (三)審計、財政監督部門要加強對醫療救助資金的監督,督促醫療救助資金專戶管理,專款專用。

    (四)監察部門要對醫療救助資金進行監督、檢查,對違紀違規行為進行嚴肅查處,并追究相應責任。

     

    第七章 附  則

     

    第十八條  本辦法由市民政局會同相關部門解釋。

    第十九條  本辦法自公布之日起施行。《武漢市困難群眾醫療救助實施辦法》(武民政〔2005〕111號)同時廢止。在此之前發布的有關文件,凡與本辦法不一致的,以本辦法為準。

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